Σας ευχαριστούμε για την εμπιστοσύνη στις υπηρεσίες μας! Παρακαλώ συμπληρώστε την παρακάτω φόρμα και θα επικοινωνήσουμε μαζί σας το συντομότερο δυνατό.
Η συμπλήρωση προσωπικών δεδομένων σας (π.χ. ονοματεπώνυμο, διεύθυνση, τηλέφωνο), είναι απαραίτητη για την εξυπηρέτησή σας. Να γνωρίζετε πως η τήρηση εχεμύθειας και ιατρικού απορρήτου, λαμβάνονται σοβαρά υπόψιν σε όλες τις επικοινωνίες μας.
Έναρξη
 
Είστε: *



 
Ενδιαφέρεστε για: *


 
Το πρόβλημά σας είναι: *


 
Σεξουαλικό πρόβλημα (άνδρας) *


 
Σεξουαλικό πρόβλημα (γυναίκα) *


 
Πρόβλημα σχέσης: *


 
Ψυχολογικό - Ψυχιατρικό: *


 
Ποιο είναι το ονοματεπώνυμο σας *

 
Με ποιο τρόπο προτιμάτε να επικοινωνήσουμε μαζί σας; *


 
Τηλεφωνική Επικοινωνία

 
Σε ποιό τηλεφωνικό αριθμό μπορούμε να σας καλέσουμε; *

 
Τι ώρες επιθυμείτε να σας καλέσουμε; *


 
Σε περίπτωση που δεν καταφέρουμε να έρθουμε σε επικοινωνία μαζί σας, να σας στείλουμε ένα ειδοποιητικό SMS; *



 
Σε ποιό τηλεφωνικό αριθμό μπορούμε να σας στείλουμε μήνυμα; *

 
Ποια είναι η ερώτηση σας; *

Θα επικοινωνήσουμε μαζί σας το συντομότερο δυνατόν.
Powered by Typeform
Powered by Typeform